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帕金森病睡眠障碍管理,这篇共识讲得很清楚!

2021-6-10 21:45| 发布者:医路无忧| 查看:35| 评论:0

摘要:睡眠障碍(sleep disorder)是帕金森病(Parkinson’s disease,PD)常见的非运动症状之一,伴随疾病全程,亦可出现于PD前驱期。为了更好地指导PD睡眠障碍的诊治,上海市中西医结合学会慢性神经系统疾病专业委员会组 ...

睡眠障碍(sleep disorder)是帕金森病(Parkinson’s disease,PD)常见的非运动症状之一,伴随疾病全程,亦可出现于PD前驱期。

为了更好地指导PD睡眠障碍的诊治,上海市中西医结合学会慢性神经系统疾病专业委员会组织国内PD领域中西医专家,依据近年来循证医学证据,结合中医理论和专家经验,形成PD睡眠障碍中西医结合管理专家共识。

本文主要对帕金森病睡眠障碍的西医管理进行整理,以供参考。

PD睡眠障碍的分类

PD睡眠障碍主要包括失眠(insomnia)、快速眼球运动睡眠期行为障碍(rapid eye movement sleep behavior disorder,RBD)、不宁腿综合征(restless legs syndrome,RLS)、日间过度嗜睡(excessive daytime sleepiness,EDS)以及睡眠呼吸紊乱(sleep- disordered breathing,SDB)。同一患者既可在同一时期合并多种睡眠障碍,也可在不同时期出现不同的睡眠障碍。

PD失眠

主要表现为入睡困难、频繁觉醒或早醒,发生率在25%~80%之间,并随着疾病进展而变化,故需定期评估。失眠诊断主要依据患者对于睡眠质量的主观感受,临床常用帕金森病睡眠量表(Parkinson’s disease sleep scale,PDSS)重点评估PD患者夜间症状对睡眠的影响,也可使用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)自评量表评估患者整体睡眠问题。客观监测可选用体动记录仪记录总体睡眠时间、睡眠效率等指标,或 多导睡眠图(polysomnography,PSG)监测以明确是否同时伴有RBD、SDB等。

PD-RBD

指梦境中出现异常行为(简单的肢体扭动,也可是踢腿、打拳等复杂动作)、姿势、发声(说话或喊叫),患者梦见自己受到攻击,正与人打架或争吵。PD-RBD发生率为19%~70%,是PD前驱期症状之一。RBD诊断参照2014年美国睡眠医学学会修订的国际睡眠障碍分类第3版定义。PSG监测是客观诊断RBD的“金标准”。可用快速眼球运动睡眠期行为障碍问卷-香港版(rapid eye movement sleep behavior disorder questionnaire Hong Kong,RBDQ- HK)进行筛查,评估RBD发生频率及严重程度。

PD-RLS

指患者时常感到下肢/上肢有不适感或蚁走样的疼痛及紧缩感,因而有摆下肢/上肢的冲动, 多发生在夜间睡眠时,影响入睡,片段化睡眠干扰睡眠质量,严重影响身心健康。约 15%的PD患者存在RLS。详细的病史询问(包括肢体不适感发生的时间、当时的状态、严重程度及缓解方法等)对于诊断具有重要价值。RLS诊断参照2014年国际不宁腿综合征研究组提出的RLS诊断标准,PSG可明确诊断。常用约翰霍普金斯不宁腿严重程度量表(Johns Hopkins restless legs severity scale)来评估RLS严重程度。

PD-EDS

指日间觉醒期间无法维持清醒和警觉状态,导致在不恰当的时间出现无法控制的或无意识的睡眠状态,PD-EDS发生率21%~76%。目前尚无PD-EDS诊断标准。临床常用Epworth 嗜睡量表(Epworth sleepiness scale,ESS)进行EDS筛查;利用PSG监测的多重睡眠潜伏期试验(multiple sleep latency test,MSLT)和清醒维持试验进行EDS的标准化评估,此外长程体动记录仪也可用于EDS的评估。

PD-SDB

主要指阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea,OSA),典型症状为患者在睡眠过程经常打鼾、反复出现呼吸暂停和低通气,PD-SDB发生率为60%。PSG监测记录的呼吸暂停/低通气指数(≥5次/h)是诊断OSA的金标准。也可通过配偶或照顾者提供患者睡眠时是否存在打鼾、不规则呼吸、夜间憋气、喘息等症状的相关病史来辅助诊断。

PD睡眠障碍的治疗

PD失眠的治疗

➤明确失眠诱因,分层处理。①如失眠与夜间PD运动症状加重或夜间剂末现象有关,应首先优化多巴胺能治疗药物:睡前加用左旋多巴控释剂或日间加用长效多巴胺受体激动剂(如罗替戈汀经皮贴剂);②如失眠与抗PD药物不良反应相关,应调整服药时间(如司来吉兰于早晨、中午服用,金刚烷胺在下午4点前服用),或者逐渐减量或停用影响睡眠的抗PD药物;③如同时伴有抑郁或焦虑等非运动症状,可加用抗抑郁或焦虑药物。

➤失眠仍不能改善者,可加用镇静催眠药(右佐匹克隆)、褪黑素等。

➤伴OSA者,可选用持续气道正压通气(continuous positive airway pressure,CPAP)改善症状。

PD-RBD的治疗

➤需建立安全的睡眠环境以避免受伤害。

➤明确并去除可能引起或加重症状的诱因,如使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs)、三环类抗抑郁药(tricyclic antidepressants,TCAs)、单胺氧化酶抑制剂以及乙醇、苯二氮类或巴比妥类的戒断可能加重RBD。

➤可选用褪黑素、氯硝西泮,或两者合用。注意氯硝西泮可能增加患者跌倒的风险。

PD-RLS的治疗

➤首先停用可能诱发或加重RLS的药物(如多巴胺受体拮抗剂、抗组胺药物、SSRIs),同时排除其他继发因素,如缺铁、代谢障碍、终末期肾功能不全、糖尿病、妊娠等。

➤推荐使用低剂量多巴胺能药物或长效多巴胺受体激动剂(如普拉克索、罗替戈汀经皮贴剂)。

PD-EDS的治疗

➤首先明确EDS可能的诱因,如患者在每次服药后出现嗜睡,可调整多巴胺类药物(如多巴胺受体激动剂可导致EDS发生,可将其减量或改用左旋多巴代替);减少或停用抗组胺药、苯二氮类药物和其他具有镇静作用的抗抑郁药;如因夜间失眠、或伴有OSA、或伴抑郁等引起,则对因治疗。

➤可选用莫达非尼促进觉醒。

➤可试用光疗法、认知行为治疗(cognitive behavioral therapy,CBT)。

PD-SDB的治疗

➤一般治疗包括减轻体质量、控制饮食、适当运动、戒烟酒、慎用镇静催眠类药物和其他诱发或加重SDB的药物(如氯硝西泮)、侧卧、抬高床头及避免白天过度劳累。

➤CPAP为目前PD-SDB治疗的首选方案。

健康指导

PD睡眠障碍,除失眠之外,临床表现多样,应加强宣教,使患者有充分认识。首先要注意睡眠卫生习惯:作息规律,按时睡眠起居,同时当顺应四时。失眠及EDS患者,白天应适当运动,特别是增加阳光照射时间。

其次注意饮食健康:失眠及RBD患者,饮食宜清淡,营养均衡。尽量避免咖啡、茶叶等易兴奋饮品及羊肉、韭菜等生发阳气的食物。对EDS则可以适当给予此类饮食。另外需要注意药物对PD睡眠障碍的影响。由于患者可能存在不同类型的睡眠障碍,其药物治疗之间存在相互作用,与PD症状之间也有影响,因此需要专科医生进行药物调整。


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